Her Yönüyle Çölyak

Beslenme; karın doyurmak veya canının çektiği şeyleri yemek, içmek değildir. Sadece simit ve çayla karın doyurulabilir veya kişiler sabahtan akşama kadar,tek çeşit yiyecek yiyerek,açlık duygusu bastırılabilir. Fakat bu davranışların hiç birisi bilimsel beslenmeyi tanımlamaz. Beslenme ve çölyak ilgisini de yazımızda kaleme alacağız.

Beslenme!

Beslenme;insanını büyümesi, gelişmesi, sağlıklı ve üretken olarak uzun süre yaşayabilmesi için gerekli besin öğelerini alıp,vücudunda kullanmasıdır.

Yapılan araştırmalarla,bir insanın sağlıklı olarak yaşayabilmesi için 50 kadar besin öğesine gereksinmesi olduğu ortaya çıkmıştır.

Besin Grupları ve Yeni Gelişmeler!

• 1.Grup:Süt,yoğurt,peynir v.b
• 2.Grup:Et, tavuk, balık, sakatat, yumurta, kurubaklagiller
• 3.Grup:Sebze ve meyveler
• 4.Grup:Tahıllar,ekmek,makarna,pirinç,bulgur,çorbalar,un veya undan yapılmış yiyecekler.
• 5.Grup:Yağlar,şeker,salça-sos ve baharatlar.
• 6.Grup

Günlük beslenmede,farklı besin gruplarının bir arada,yeterli miktarlarda alınması,dengeli beslenme açısından son derece önemlidir. Herkesin protein ihtiyacı farklıdır ve herkesin proteine ihtiyacı vardır. Günlük makro besin alım miktarları ve önemi! Posalı yiyeceklerin önemi!(tokluk hissi,kan şekerinin düşürülmesi,kan yağlarının kontrolü,kabızlık ve kanser)

Çölyak Hastalığı nedir?

• Genetik yatkınlığı olan kişilerde, gluten içeren yiyeceklerin yenmesi sonucu ortaya çıkan otoimmun bir enteropatidir.(bağırsaklarda meydana gelen işlev bozukluğunun genel adı)
• Gluten buğday ve diğer tahıllarda (arpa, yulaf(?), çavdar) bulunan bir proteindir.
• Glutenin alkolde çözülebilen prolamin kısmı hastalığa neden olmaktadır.
• Çölyak hastalığı hem çocuklarda hem de erişkin yaş grubunda görülen ve yaşam boyu devam eden bir hastalıktır.

Çölyak Epidemiyolojisi

• ABD’de her 141 kişiden 1’inde çölyak hastalığı var.
• Irk ve etnik kökene göre farklılık gösteriyor.
• İspanyol kökenli olmayan beyazlarda görülme olasılığı daha yüksek.
• Nedeni bilinmemekle birlikte hastalık kızlarda erkeklerden daha sık görülür.
• Semptomların ortaya çıkması (bebeklikten erişkinliğe)herhangi bir zaman diliminde olabilir.
• GIS cerrahisi, stres, gebelik, viral enfeksiyonlar sırasında tetiklenebildiği gibi artık maskelenemediği erişkinlik döneminde ortaya çıkabilir.
• Şüphelenilen bir sağlık problemi sırasında fark edilebilir.
• Olguların %20’sine yakınına 60 yaşından sonra kesin tanı konulduğu söylenilebilir.
• Kolay ve hızlı tanı yöntemlerinin gelişmesine paralel olarak ÇH sıklığı tüm dünyada giderek artmaktadır.
• Hastalığın sıklığı bölgesel farklılık göstermektedir.
• Dünyada çölyak hastalığı sıklığı %0.05-0.1 olarak bildirilmiştir
• Ülkemizde ÇH sıklığı, 2-18 yaş grubundaki
• 1000 sağlıklı çocukta yapılan bir çalışmada %0.9 olarak tespit edilmiştir.
• 7-18 yaş grubundaki, 20190 sağlıklı çocukta yapılan bir başka çalışmada ise %0.47 olarak saptanmıştır

Patogenez

• ÇH’nın ortaya çıkmasında etkili 4 faktör var;
  1.Genetik yatkınlık
  2.Glutene maruziyet
  3.Çevresel bir ‘’Tetikleyici’’
  4.Otoimmün tepki
• Buğday(glutenin,gliadin)………..promalin
• Çavdar(sekalin)
• Arpa(hordein)
• Yulaf(Avenin)………..(villuslarda (dissakkaridaz,peptitaz) düzleşme,kriptlerde uzama)…inflamasyon!!!
• Hastalığın patogenezinde toksik etki, peptidaz eksikliği, aktin hipotezi, bazı viral enfeksiyonların üzerinde durulmuş, ancak bu faktörlerin patogenezde rolü olmadığı gösterilmiştir.
• Günümüzde ÇH’nın patogenezinde esas olarak immünolojik mekanizmalar üzerinde durulmaktadır.
• Çölyak hastalığının genetik yatkınlığı olan kişilerde glutenin alınmasıyla tetiklenen immünolojik reaksiyonlar sonucu oluştuğu düşünülmektedir
• Anne sütünün uzun süre verilmesi, anne sütü alırken ek gıdaların başlanması pek çok çalışmada yararlı bulunurken, viral enfeksiyonlar, gıda katkı maddeleri, sigara gibi çevresel etmenlerin hastalığın oluşumunda olumsuz etkileri olduğu düşünülmektedir.
• Bugün için önerilen ideal olarak anne sütünün uzun süre verilmesi ve 4-7. aylarda henüz anne sütü alımı devam ederken gluten içeren tahıllı ek gıdalara başlanmasıdır.
• Hastalığın oluşumunda genetik faktörlerin önemli rolü olmakla beraber çevresel faktörlerin de önemi büyüktür.
• Diyete gluten girmediği sürece hastalık görülmez.
• Bu nedenle hastalığın görülme sıklığı beslenmede buğdayın önemli yer tuttuğu toplumlarda artmıştır.
• İmmün yanıt villus atrofisi, kript hipertrofisi ve ince bağırsak yüzey epitelinin hasarı ile sonuçlanır.
• Hasarlanma ince bağırsakta en üst düzeydedir, ancak distal bağırsağı da farklı derecelerde etkiler.

Çölyak Hastalığı Klinik Bulgular?

• Küçük çocuklarda kendini(‘’Klasik’’);
  Diyare
  Steatore
  Kötü kokulu dışkı
  Abdominalşişkinlik
  Apati
  Yorgunluk
  Vücut ağırlığı kazanımında güçlük
• Çölyak hastalığında klinik bulgular oldukça farklı ve değişkendir.
• Günümüzde ishal, karın şişliği, iştahsızlık gibi hastalık belirtileri gittikçe daha az görülmektedir.
• Serolojik testlerin kullanıma girmesiyle çok hafif bulguları olan hastalara bile tanı konulabilmektedir.
• Belirtili olgulara göre belirtisiz olguların daha fazla sayıda tanı alması hastalığın “buz dağı” modeline benzetilmesine sebep olmuştur.

Çölyak Hastalığının Klinik Tipleri

• 1. Tipik (Klasik) Çölyak Hastalığı
• 2. Atipik Çölyak Hastalığı
• 3. Sessiz Çölyak Hastalığı
• 4. Potansiyel Çölyak Hastalığı
• 5. Latent Çölyak Hastalığı

Tipik (Klasik) Çölyak Hastalığı

• Daha çok süt çocukları ve küçük çocuklarda, yaşamın 6-24. aylarında, diyete glutenin girmesiyle ortaya çıkar.
• Tipik olarak büyüme-gelişme geriliği, kronik ishal, karın şişliği, karın ağrısı, kusma, iştahsızlık, kas güçsüzlüğü ve hipotoni gibi gastrointestinalsistem (GİS) bulguları ile karakterizedir.

Diyetle alınan gluten miktarı ve bireyin immünolojik yanıtına göre haftalar, aylar sonra klinik bulgular ortaya çıkabilir.

• Dışkı tipik olarak; cıvık, yağlı görünümde ve pis kokuludur.
• Emosyonel olarak bu çocuklar çok huzursuz, huysuz ve mutsuz olabilirler.

Atipik Çölyak Hastalığı

• Genellikle büyük çocuk ve erişkinlerde görülür.
• Malabsorpsiyon bulguları yoktur.
• Boy kısalığı, puberte gecikmesi, dermatitis herpetiformis, diş mine tabaka bozukluğu, tedaviye dirençli demir eksikliği anemisi, osteoporoz, artrit, aftöz stomatit, açıklanamayan transaminaz yüksekliği, nörolojik bozukluklar gibi belirti ve bulguları vardır.
• Bunların yanı sıra yanı sıra irritabl bağırsak hastalığını düşündüren; dispeptik yakınmalar ve kabızlık gibi atipik gastrointestinal belirtiler ile karakterizedir.

Sessiz Çölyak Hastalığı

• Sessiz ÇH sağlam görünümlü ve herhangi bir yakınması olmayan bir çocukta veya erişkinde ÇH’yi destekleyen yeterli klinik belirti ve bulgu olmadan, ÇH’ye özgül antikorların, doku grubunun ve ince bağırsak biyopsi bulgularının saptanmasıdır.
• Son yıllarda sessiz çölyak hastalarının çoğunda hafif, gözden kaçabilen hastalık bulgularının olduğu gözlenmiştir.
• Glutensiz diyet sonrası fiziksel ve psikolojik açıdan kendilerini daha iyi hissettikleri gösterilmiştir.

Potansiyel Çölyak Hastalığı

• Potansiyel ÇH EMA ve/veya anti-dTG antikor pozitifliği olduğu halde duodenal biyopsilerde histolojik değişikliklerin görülmemesi olarak tanımlanır.
• Bu hastalar HLA DQ2 veya HLA DQ8 gibi ÇH ile uyumlu doku gruplarına sahiptirler ve ileri yıllarda ÇH olma riski taşırlar.
• Bu nedenle bu hastaların izlenmesi gerekmektedir.

Latent Çölyak Hastalığı

• Çölyak hastalığı ile uyumlu HLA grubuna sahip, ancak enteropatisi olmayan, hayatlarının bir döneminde gluten duyarlı enteropatisi gelişen kişilerdir.
• Bu hastalarda ÇH belirtileri olabilir ya da olmayabilir.
• Benzer şekilde ÇH antikorları pozitif ya da negatif olabilir.

Çölyak ile İlişkili Semptom ve Durumlar

• Nutrisyonel
  Anemi(Fe,folik asit,nadiren B12)
  Osteomalazi,osteopeni,kırıklar(D vitamini eksikliği,yetersiz kalsiyum emilimi)
  Koagulopatiler(K vitamini eksikliği)
  Diş emaye hipoplasizi)
  Gecikmiş büyüme,gecikmiş ergenlik,zayıflık,laktaz eksikliği)

Ekstraintestinal
-Halsizlik,Yorgunluk(bazen anemiden bağımsız)
-Artirit,Artralji
-Dermatitis Herpetiformis
-İnfertilite,Artmış düşük riski
-Hepatik steatoz,hepatit
-Nörolojik semptomlar(ataksi,polinöropati,nöbetler)

ÇH İlişkili Bozukluklar

• Otoimmün hastalıklar
  -Tip 1 DM
  – Tiroidit
  – Hepatit
  – Kollejen Vasküler Hastalıkları
  – Gastrointestinal Malignite
  – İgA eksikliği

Çölyak Hastalığı ve Down Sendromu İlişkisi?

• Çölyak hastalığı ile bir arada görülebilen bir çok genetik sendromdan en iyi araştırılan Down sendromudur.
• Down sendromunda ÇH sıklığı %3.2-10.3 arasında bildirilmiştir.!!!

Önemi Not!

• ÇH’da en sık problemlerin GIS’de olduğu ve problemlerle hastaneye başvurulacağı öngörülse de;daha çok başka bir sağlık probleminin araştırılması sırasında fark edilmektedir.

Çölyak hastalığının Tanısı?

• Çölyak hastalığı tanısı, günümüzde Avrupa Pediatrik Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Derneğinin
  (ESPGHAN) önerileri doğrultusunda konulmaktadır.
• Dernek 2012 yılında gözden geçirilmiş yeni tanı kılavuzunu yayınlamıştır.
• Yeni klavuzun; 1999 yılında yayınlanmış mevcut kılavuzun yerini aldığı, ancak yeni kılavuzun uygulama ve sınanması için zamana ihtiyaç olduğu belirtilmiştir.
• Bu kılavuzda ÇH tanısı için basit bir puanlama sistemi önerilmekle birlikte, bu tür puanlama sistemlerinin rutin klinik uygulamaya geçmesi için ileriye dönük (prospektif) çalışmaların yapılması gerekli olduğu vurgulanmıştır.
• Puanlama sisteminin temel amacı tanısal bulguların değerlendirilmesine katkıda bulunmak ve yeterince değerlendirilmemiş ya da sınırda kalan olguların yanlış tanı almasının önüne geçmekir.
• Puanlama sistemine göre ÇH tanısı konulması için toplam 4 puan gereklidir.
• Tipik ve atipik bulguları ÇH’yi düşündüren olgularda tanı için ilk aşamada serolojik testler yapılmalıdır.
• Serolojik testler tarama amaçlı kullanılan en değerli yöntemlerdir.
• Bu testlerle besinlerdeki proteinlere ve bağırsak mukozasındaki yapısal proteinlere karşı oluşmuş antikorlar aranmaktadır.
• Yanlış negatiflikleri engellemek için ÇH taraması sadece gluten içeren diyet altında yapılmalıdır.
• Kendi kararımızla glutensiz diyet yapmamalıyız.
• Çölyak hastalığı tanısında kullanılan serolojik testler???
• Bu testlerin duyarlılığı ve özgüllüğü bir çok çalışmada belirlenmiştir.
• Standardizasyon belirleme çalışmalarında EMA ve anti-dTG IgA tipi antikorlarının antigliadin (AGA) IgA ve IgG antikorlara karşı üstün olduğu gösterilmiştir .
• Günümüzde antigliadin antikorların ÇH tanısında kullanılması artık önerilmemektedir.
• Çölyak hastalığı tanısında en duyarlı olan test immünofloresan yöntemi ile bakılan EMA testidir.
• Ancak uygulanmasının daha zor, maliyetinin daha yüksek olması ve özel eğitimli laboratuvar elemanlarına gereksinim duyulması nedeniyle çok gerekli olmayınca tercih edilmemektedir.
• Anti-dTG antikorları ELİSA, immünokromatografi yöntemi gibi farklı yöntemlerle çok hızlı ve kolay sonuç vermesi, ucuz olması ve güvenilirliğinin yüksek olması nedeniyle taramada veya şüpheli olguların saptanmasında kullanılması önerilen ilk testtir.
• Testin titresi villüs atrofisinin şiddeti ile korelasyon gösterir.
• Yüksek, özellikle normalin 10 katını aşan anti-dTG antikor düzeyinin villöz atrofiyi düşük ya da sınır değerlerden daha iyi gösterdiği saptanmıştır.
• Gerek EMA gerek anti-dTG IgA yapısındaki antikorların 2 yaş altındaki çocuklarda güvenilirliği düşüktür ve
• yalancı negatif sonuç alma olasılığı yüksektir.
• İki yaş altındaki hasta grubunda anti-deamide gliadin peptid (DGP) antikorların tanısal değeri anti- dTG ve EMA’a göre daha iyidir.
• Bu nedenle anti -DPG antikorlarının diğer ÇH özgün antikorları negatif ancak ÇH açısından ciddi şüphe
  duyulan 2 yaş altındaki çocuklarda ek tetkik olarak kullanılabileceği önerilmektedir.
• Tanısal testlerin seçimi ve değerlendirilmesi aşamasında IgA eksikliği de akılda tutulmalıdır.
• Serum total IgA düzeylerine bakılarak IgA eksikliğinin dışlanması gereklidir.
• Immünglobulin A eksikliğinde özellikle Ig G sınıfı antikorların bakılması tercih edilmelidir.
• Çölyak antikorları negatif, ancak klinik bulgular kuvvetli bir şekilde ÇH’yi düşündürüyorsa, ince bağırsak biyopsisi ve HLA-DQ taraması yapılması önerilmektedir.
• Histolojik inceleme bulguları ÇH ile uyumlu ancak HLA-DQ2/ DQ8 heterodimerlerinin negatifse ÇH tanısı uzak bir olasılıktır ve diğer olası tanıları düşünmek gereklidir.
• Çölyak hastalığı tanısında altın standart yöntem ise ince bağırsak biyopsisidir.
• Günümüzde pozitif seroloji varsa ya da serolojik testler negatif, ancak kuvvetli klinik şüphe varsa ince bağırsak biyopsi yapılması önerilmektedir.
• Biyopsi hasta gluten içeren diyet alırken yapılmalıdır.
• Yamalı tutulum olabileceğinden bulbus ve distal duodenumdan çoklu örnek alınmalıdır.
• Günümüzde biyopsi yapılmadan ÇH tanısı konulması halen tartışmalıdır.
• Belirgin klinik bulguları olan ve yüksek titrede (10 kattan yüksek) anti-dTG IgA pozitifliği olan
  hastalarda, EMA pozitifliği ve HLADQ2 ve/veya HLA-DQ8 heterodimer pozitifliği durumunda, aile
  ile tartışılarak biyopsi yapılmadan tanı konulabileceği ESPGHAN’ın son kılavuzunda belirtilmektedir.
• Ancak anti-dTG antikorları düşük titrede pozitif ve EMA testi negatif hastalarda ince barsak biyopsisi yapılması mutlaka gereklidir.
• Biyopsisiz tanı konulan hastalarda izlemde belirtilerde belirgin gerileme ve ÇH antikorlarında normalleşme dikkate alınmalıdır.
• Gluten yüklemesi (gluten challange) ÇH tanısı koymak için çoğu olguda gerekli değildir.
• Ancak tanının şüpheli olduğu kimi durumlarda uygulanabilir.
• İki yaş altındaki çocuklarda negatif seroloji ile tanı almış hastalar dışında gluten yükleme
  testi yapılması gerekli değildir
• İnek sütü protein intoleransı, giardiazis, inflamatuvar bağırsak hastalığı, eozinofilik gastroenterit, immün yetmezlik durumlar, bakteriyel aşırı çoğalma başta olmak üzere diğer malabsorpsiyon sendromları ve etiyolojisi kesin olarak bilinmeyen daha pek çok durumda ayrıcı tanıda ÇH olasılığı düşünülmelidir.

ÇÖLYAK HASTALIĞININ TEDAVİSİ

• Tedavi ömür boyu sürecek glutensiz diyettir.
• Glutensiz diyete sıkı bir şekilde uyulması hastalığın prognozu açısından önemlidir.
• Çölyak hastalarının buğday, arpa, çavdar ve yulaf(?) içeren ürünleri tüketmemesi gereklidir.
• Toksik prolamin düzeyi en düşük olan yulafın diyete sokulması konusunda çalışmalar olmakla beraber bu konuda henüz kesin bir fikir birliği yoktur.
• Ayrıca ÇH’da günlük diyettin; 20 ppm’i, yani kilogramda 20 miligramın altında ise gluten miktarı zararsız olarak kabul edilebilir.
• Ancak bu miktarın tayini çok zor olduğu için hastalara gluten içermeyen ürünlerin tüketilmesi tavsiye edilir.

Glutensiz diyetteki ana tahıl grubunu gluten ve diğer toksik prolaminleri içermeyen pirinç ve mısır oluşturur.

• Vitamin ve diğer besin öğeleri destekleyici tedavi mutlaka gözden geçirilmelidir. Tanı alan hastalarda glutensiz diyetin yanı sıra eksikliği saptananlar desteklenmelidir.
• Bağırsak epitelinin hasarına bağlı gelişen sekonder disakkaridaz eksikliği için bağırsak mukozası düzelene kadar ilk haftalarda(???) süt, süt ürünleri, meyve ve meyve sularından kaçınılmalıdır.
• Sırasıyla peynir,yoğurt,süt diyete yavaş yavaş eklenmelidir.
• Glutensiz diyet başlandıktan sonra 1-2 haftada klinik bulgular düzelmeye başlarken, mukozal histolojinin düzelmesi 6 ayı bulur.
• Tanıda pozitif olan özgün antikorlar gluten kesildikten sonra 6 ay-1 yıl arasında negatifleşirler.
• Glutensiz diyete uyum oranı, değerlendirme yöntemine ve tanımına bağlı olarak çeşitli çalışmalarda % 42-91 olarak bildirilmiştir

Çölyak Hastalığının Komplikasyonları

• Uzun süre tanı almayan veya glutensiz diyete uymayan hastalarda görülen en önemli komplikasyonlar otoimmun hastalıklar, osteoporoz ve T hücreli lenfoma gibi malignitelerin ortaya çıkmasıdır.
• Komplikasyonlar tipik olarak yıllar sonra genellikle erişkin yaşlarda ortaya çıkar.
• Çölyak hastalarında intestinal lenfomanın yanı sıra gastrointestinal sistemin herhangi bir yerinde adenokarsinom gelişme riski de artmıştır.
• Glutensiz diyete uyum gösteren hastalarda prognoz oldukça iyidir.
• Yaşam kalitesi diyete uyum gösteren hastalarda sağlıklı kişilerden farklı değilken, diyete uyum göstermeyen hastalarda düşüktür.

Çölyak Hastalığının Uzun Dönem İzlemi

• ÇH tanısı alan çocukların düzenli aralıklarla takibi ve glutensiz diyete uyumlarının sorgulanması
  önerilmektedir.
• Besin eksiklikleri açısından tanıdan 6 ay sonra hastanın yeniden tetkik edilmesi, daha sonra yıllık izlenmesi önerilmektedir.
• Tanı anında kemik mineral dansitesi düşük saptanan hastaların aralıklı olarak izlemi önerilmektedir.
• İzlem sırasında diyet tedavisine yanıt ve ÇH’nin aktivitesini değerlendirmede tanı sırasında kullanılan serolojik testlerden yararlanılır.
• Antikor titrelerindeki düşüşün ve negatifleşmenin tedaviye uyumun ve iyileşmenin dolaylı bir göstergesi olarak kabul edilebileceği bildirilmiştir.

Glutensiz Beslenme

• Diyet,gluen peptitlerinden arındırılmış olmalıdır.
• Promalinin başlıca kaynakları olan arpa,buğday,çavdar tüm diyetten çıkarılmalıdır.
• Yulafa diyette sınırlı olarak yer verilebilir.
• Suplementasyona başlamadan önce tüm eksikliklerin tespit edilmesi önemlidir.
• Tüm yeni tanı konulmuş hastalarda; Ferritin, Folik Asit, 25-Oh D vitamini düzeyi mutlaka bakılmalıdır.
• Eğer hasta; Ağırlık kaybı, Malabsorpsiyon,Besin eksiklikleri belirtileri (gece körlüğü, nöropati, uzamış protrombin zamanı) gibi ciddi belirtiler yaşıyor ise;yağda çözünen vitaminlerden A,E,K vitaminlerine ve
  minerallerden Çinko’ya bakılmalıdır.

Glutensiz Beslenmede Dikkat Edilmesi Gerekenler

• Farkedilmeyen Gluten Maruziyeti
• Çapraz Kontaminasyon
• Etiket Okuma

Farkedilmeyen Gluten Maruziyeti

• Bunlar gluten içeriği net bir şekilde belli olmayanlar olarak ifade edilebilir.
• Reçeteli ve Reçetesiz İlaçlar((2004)Besin Alerjenleri ve Tüketici Koruma Yasası’na göre belirtmek zorunlu değil!)Eczane veya üreticiye sormak önemli!
• Fakat diyet suplemenleri için bu yasaya göre belirtmek zorunlu!!!
• Lab.değerleri yükselip,semptomları aynı şekilde devam eden hastalar;diyetlerindeki olası gluten kaynaklarını bulamaz ise; Diş macunu, Ağız gargarası, Ruj gibi diğer ürünlere bakmalıdır!

Çapraz Kontaminasyon

• Gluten içeren besinler için kullanılan tost makinaları
• Toptan alınan,büyük kutulanmış,porsiyonluk olmayan besinler
• Baharat kavanozları,kavanozda bulunan besinler
• Açık büfeler
• Derin yağda kızartılmış besinler

Etiket Okuma

• “Gluten içerir” ibaresi ürünün tahıllarda doğal olarak bulunan protein türünü içerdiği anlamına geliyor.
• Bu ibarenin yer aldığı ürünleri, gluten hassasiyeti bulunan, çölyak hastalığı olan ya da glutensiz beslenen diğer kişilerin tüketmemesi gerekiyor.
• “Gluten içermez” ibaresi ise ürünün glutensiz üretildiğini ya da tamamen bu proteinden arındırıldığını ifade ediyor.
• Yukarıda belirttildiği gibi gluten hassasiyeti bulunan, çölyak hastalığı olan ya da glutensiz beslenen kişiler bu ürünleri tercih etmelidir.